Een initiatief van :

Stichting Food-Info

Food-Info.net> Onderwerpen > Literatuurverslagen

Pathogenen in drinkwater

Literatuurverslag door Ruud van Gorp,
Wageningen Universiteit, afd. Levensmiddelentechnologie.

Inhoudsopgave

Inhoudsopgave 1

1. Inleiding 2

2. Zuivering van het Nederlandse drinkwater en het effect op micro-organismen 3
2.1 Spaarbekken 5
2.2 Coagulatie/filtratie 5
2.3 Langzame zandfiltratie en bodemfiltratie 5
2.4 Actieve kool 6
2.5 Desinfectie 6
2.6 Membranen 7

3. Epidemieën als gevolg van besmet drinkwater 8
3.1 Epidemie van Cryptosporidium in Milwaukee (VS) 9
3.2 Epidemie van Escherichia coli en Campylobacter jejuni in Walkerton (Canada) 10

4. Conclusie 13

Literatuurlijst 14

1. Inleiding

De microbiologische veiligheid is al vanaf het begin van negentiende eeuw één van de belangrijkste kwaliteitsdoelen voor de drinkwaterbereiding. In de loop van de twintigste eeuw is de hygiënische kwaliteit van het drinkwater sterk verbeterd dankzij meer en betere zuiveringsprocessen en een gerichte microbiologische kwaliteitscontrole. Toch is in het buitenland recentelijk aangetoond dat de persistente ziekteverwekende Giardia en Cryptosporidium en ook virussen nog steeds kans zien om mensen via het drinkwater te infecteren. De genoemde pathogene micro-organismen zijn ook in Nederlandse oppervlaktewateren aangetoond. Uitbraken of gevallen van infecties, veroorzaakt door verspreiding van pathogenen via drinkwater, zijn in Nederland niet beschreven. Een belangrijke reden hiervoor is dat het grootste deel van het drinkwater wordt geproduceerd uit grondwater dat vrij is van besmetting en bij gebruik van oppervlaktewater uitgebreide bodempassage of een uitgebreide directe zuivering wordt toegepast. Daarnaast worden bij onderhoud en reparaties aan het distributiesysteem van drinkwater strikte hygiënische procedures toegepast (Hijnen, 1999).

In dit literatuurverslag zal een omschrijving worden gegeven van de microbiologische zuivering van grondwater en oppervlaktewater in Nederland. Verwijdering van chemische verbindingen, zoals pesticiden, organoleptische componenten (smaak-, geur- en kleurstoffen), zouten en zware metalen worden buiten beschouwing gelaten.

Dat het bij de zuivering van water tot drinkwater niet altijd goed gaat blijkt uit epidemieën die in het verleden uitbraken en waarbij drinkwater de drager was van pathogene micro-organismen. Er zal een overzicht worden gegeven met epidemieën die in het verleden hebben plaatsgevonden als gevolg van het drinken van drinkwater. Hierbij zullen alleen epidemieën die in westerse landen hebben plaatsgevonden, worden meegenomen. Twee grote epidemieën zullen worden uitgelicht en nader worden omschreven: een epidemie in de USA, waarbij Cryptosporidium parvum de ziekteveroorzaker was en waarbij meer dan 400.000 mensen ziek werden en een uitbrak van Escherichia coli O157:H7 in Canada, waarbij meer dan 2000 mensen ziek werden.

2. Zuivering van het Nederlandse drinkwater en het effect op micro-organismen

Het Nederlandse drinkwater wordt voor 80% uit grondwater gewonnen. Voor de overige 20% wordt oppervlaktewater gebruikt. Met name water uit de rivieren Maas en Rijn (Ketelaars, 2000). Welke zuiveringsstappen worden toegepast is mede afhankelijk van het water dat als uitgangsmateriaal dient (Figuur 2.1a en 2.1b). Daarnaast verschilt het zuiveringsproces per waterzuiveringsbedrijf.

De microbiologische eisen die bij de zuivering gesteld worden zijn voor oppervlaktewater groter dan voor grondwater, omdat bij grondwater al een eerste zuivering heeft plaats gevonden, doordat de grond als filter heeft gediend. Het ministerie van VROM heeft samen met de Inspectie Milieuhygiëne een concept beleidstandpunt opgesteld, waarin is vastgesteld dat de kans op infectie via drinkwater maximaal 1 op 10.000 personen per jaar mag bedragen (Ketelaars, 2000). In Tabel 2.1 zijn de microbiologische normen weergegeven waaraan het Nederlandse drinkwater moet voldoen.

Tabel 2.1: Microbiologische normen van het Nederlandse drinkwater (Graveland, 1998).

Bij epidemieën als gevolg van Cryptosporidium of Giardia blijkt het water vaak aan de microbiologische eisen te voldoen (Medema, 1995). Voor Cryptosporidium en Giardia zijn normwaarden (Tabel 2.2) voorgesteld, gebaseerd op een jaarlijks risico van één infectie op de 10.000 consumenten. In de praktijk is deze norm echter niet rechtstreeks te meten, omdat de huidige detectiemethoden niet gevoelig genoeg zijn. De concentratie pathogene micro-organismen in drinkwater moet daarom worden geschat aan de hand van de concentratie in de grondstof en het verwijderingrendement van de zuivering (Hijnen, 1999).

Tabel 2.2: Voorgestelde maximaal toelaatbare gemiddelde concentratie protozoa in drinkwater.

In de volgende paragrafen worden de verschillende zuiveringsstappen en hun effect op de concentratie micro-organismen verder uitgewerkt.

2.1 Spaarbekken

Drinkwater dat wordt gewonnen uit oppervlaktewater wordt eerst opgeslagen in een spaarbekken. Tijdens deze opslag kunnen grove deeltjes naar de bodem zakken. Tevens dient het bekken als buffer voor een continue watervoorziening.

Het effect van verblijf in spaarbekken op (oö)cysten (het overlevingsstadium van eencellige parasieten) is in 1993 en 1994 onderzocht in de bekkens van Waterwinningsbedrijf Brabantse Biesbosch. Voor 1993 zijn reducties gemeten van 96% voor Cryptosporidium en 99,5% voor Giardia (Ketelaars, 1995). Het is echter mogelijk dat nabesmetting optreed door dierlijk contact, waardoor een deel van de zuivering teniet wordt gedaan (Medema, 1995).

2.2 Coagulatie/filtratie

Door het toevoegen van een coagulant treedt vlokvorming op van de kleine zwevende deeltjes in het water. Deze vlokken kunnen door middel van filtratie worden verwijderd. Als coagulant wordt ijzer, aluminium of polymeren gebruikt. De filtratie kan plaatsvinden over zand, actief kool, of combinaties van verschillende soorten lagen.

Afhankelijk van het procesontwerp en de bedrijfsvoering kunnen zo 90-99% van de cryptosporidium -oöcysten en Giardia -cysten worden verwijderd. Zonder chemische voorbehandeling worden beduidend minder (oö)cysten verwijderd: 0-90% (Medema, 1995).

2.3 Langzame zandfiltratie en bodemfiltratie

Bij langzame zandfiltratie wordt water door een zandlaag gefilterd. De NV Waterleidingmaatschappij Oost-Brabant gebruikt een verblijftijd van het water van minimaal 60 dagen (Jong, 1999). Bij bodemfiltratie wordt de van nature aanwezige grond gebruikt als filter. Hiervoor worden duinen of oevers gebruikt.

De bereikte reductie verschilt per methode. Voor Cryptosporidium en Giardia zijn bij langzame zandfiltratie reducties gemeten van 1 - >4 10 log-eenheden, bij duininfiltratie reducties van >4 10 log-eenheden en bij oeverfiltratie >2 - >5 10 log-eenheden (Ketelaars, 2000).

2.4 Actieve kool

Actieve kool is koolstof waaraan stoffen kunnen absorberen. Bij de waterzuivering wordt actieve kool gebruikt om het gehalte aan organisch stoffen als voedingsstoffen voor (micro)biologische groei (nutriënten) in het algemeen te verlagen en het gehalte aan toxische stoffen (pesticiden, gehalogeneerde koolwaterstoffen, oplosmiddelen enz.) in het bijzonder (Graveland, 1993). Met de verwijdering van de nutriënten wordt geprobeerd om de nagroei van micro-organismen tijdens opslag en distributie te voorkomen (Graveland, 1995).

Voorafgaand aan de biologisch actieve koolfiltratie wordt het water met ozon behandeld. Hierbij wordt een beperkte hoeveelheid organische stoffen in beter assimileerbare moleculen omgezet, die de biologische afbraakcapaciteit van in en op kool geabsorbeerde stoffen sterk bevorderd. Bovendien wordt met een gering dosis van 0,5 tot 1,5 mg O 3 /l een voldoende einddesinfectie van Aeromonas in de zomer en E. coli in de winter bereikt, zonder dat de hoeveelheid bromaat (bijproduct bij gebruik van ozon) boven de norm van 5 µ g/l stijgt (Graveland, 1995).

2.5 Desinfectie

Als desinfectiemiddel kunnen chloor (Cl 2), chloordioxide (ClO 2), ozon (O 3), waterstofperoxide (H 2 O 2) of UV-straling worden gebruikt. Deze middelen worden voornamelijk bij de eind-desinfectie gebruikt, omdat organisch materiaal de werking beïnvloedt (Graveland, 1998).

Daarnaast kan bij gebruik van chloorhoudende middelen of ozon een reactie met organisch materiaal optreden en kunnen trihalomethanen en andere gechloreerde koolwaterstoffen ontstaan. Bij aanwezigheid van halogenen, zoals broom of jood kunnen carcinogene oxidatieproducten ontstaan. Het gebruik van chloor werkt enkel goed tegen bacteriën. Inactivering van virussen en (oö)cysten is slechts beperkt. Ozon heeft een goede werking tegen bacteriën, virussen en Giardia -cysten, maar Cryptosporidium -oöcysten overleven een behandeling met ozon (0-1 10 log-eenheden reductie) (Graveland, 1998; Ketelaars, 2000).

UV-straling werkt goed tegen bacteriën, redelijk tegen (oö)cysten (2 - >4 10 log-eenheden reductie) en slecht tegen virussen. Voordeel van UV-straling is dat er geen desinfectiemiddel of reactieproducten daarvan in het milieu terechtkomen (Graveland, 1998; Ketelaars, 2000).

2.6 Membranen

Met behulp van membranen kunnen kleine deeltjes uit het water worden gefilterd. Met microfiltratie kunnen algen, bacteriën, virussen, cysten, zand etc. worden verwijderd. Met nanofiltratie en hyperfiltratie kunnen zelfs zouten uit het water worden gehaald. Belangrijk aandachtspunt is de vervuiling die van de membranen kunnen optreden. Biofouling en scaling (verstopt raken en afzetting op de membraan) kunnen de stabiliteit van het proces, de frequentie van het schoonmaken en het vernieuwen, de energieconsumptie en de kwaliteit van het concentraat nadelig beïnvloeden (Graveland, 1998). Daarnaast moet er een bestemming worden gevonden voor het concentraat dat gevormd wordt (Jong, 1999).

Door de ontwikkeling van nieuwe membranen is de verwijdering van organische microverontreinigingen zodanig, dat een aanvullende verwijdering van deze parameter niet meer nodig is. Met ultrafiltratie kan een reductie van meer dan 4 10 log-eenheden worden bereikt (Ketelaars, 2000). De eliminatiecapaciteit wordt echter beïnvloed door mogelijke lekkages door de O-ringen en lijmverbindingen en onvolkomenheden in het membraanmateriaal (pinholes). Een klein lek, equivalent aan 0,01% (=0,1 l per 1000 l) van voedingswater naar het productiewater, resulteert al in een beperking van de maximale reductiecapaciteit voor micro-organismen tot 10.000 (4 log-eenheden) (Folmer, 1997).

De membraantechnieken micro-, ultra-, nano- en hyperfiltratie zijn technieken die in de praktijk worden toegepast, onder andere in Noord-Amerika en West-Europa. De NV Waterleidingmaatschappij Oost-Brabant heeft samen met de Projectgroep Infiltratie Maaskant in 1998 een plan opgesteld waarbij membraantechnieken worden gebruikt bij de zuivering van drinkwater (Jong, 1999).

3. Epidemieën als gevolg van besmet drinkwater

Jaarlijks zijn er in de westerse landen epidemieën als gevolg van het drinken van besmet drinkwater. In de Verenigde Staten wordt door het Centre of Disease Control het aantal epidemieën bijgehouden. Documentatie is in dit land dan ook goed voor handen. Gegevens van epidemieën als gevolg van besmet drinkwater zijn in Europa incompleet en inconsistent. Gedocumenteerde gevallen van ziekte kunnen via andere routes gekomen zijn, niet alleen via water. Daarnaast verhoogt het aantal besmettingen die in het buitenland zijn opgelopen het totale aantal aanzienlijk (Lack, 1999). Tabel 3.1 geeft een beknopt overzicht van een aantal epidemieën in de VS en een aantal West-Europese landen.

Tabel 3.1: Aantal epidemieën en het aantal ziektegevallen (tussen haakjes) in de Verenigde Staten (tussen 1991 en 1998) en enkele West-Europese landen (tussen 1986 en 1996) (Lack, 1999; Moore, 1993; Kramer, 1996; Levy, 1998; Barwick, 2000).

* Onbekend aantal ziektegevallen.
** Campylobacter ssp

De laatste jaren zijn de protozoa Cryptosporidium en Giardia steeds vaker de veroorzaker van epidemieën. Dit komt mede doordat er steeds meer oppervlaktewater gebruikt wordt als drinkwaterbron en omdat conventionele middelen, zoals desinfectie en snelfiltratie nauwelijks blijken te werken tegen deze organismen. Daarnaast kunnen (oö)cysten lang overleven in het milieu en is hun infectieuze dosis erg laag.

3.1 Epidemie van Cryptosporidium in Milwaukee (VS)

De grootste, via drinkwater veroorzaakte, epidemie vond in maart-april 1993 plaats in Milwaukee (VS). Naar schatting 403.000 inwoners ontwikkelde een waterige diarree door een infectie met Cryptosporidium parvum . De epidemie kwam aan het licht door een zeer wijd verspreide afwezigheid onder ziekenhuispersoneel, studenten en onderwijzend personeel. Op 5 april werd een verhoogd aantal gevallen van diarree bij de gezondheidsinstantie gemeld. Op 7 april werd bij een aantal patiënten Cryptosporidium oöcysten in de faeces aangetoond.

Bij onderzoek van de drinkwaterkwaliteit van de twee pompstations van het waterleidingbedrijf in Milwaukee, bleek bij het zuidelijke pompstation eind maart een sterke toename van de troebelheid van rein water opgetreden te zijn. Bij het noordelijke pompstation was geen toename te zien. Beide pompstations namen water uit Lake Michigan en zuiverden dat met chloor/flocculatie/sedimentatie/snelfiltratie/chlooramine. Ondanks verhoogde dosis coagulant kon niet verhinderd worden dat de troebeling toenam. Na een daling in de troebeling werd overgeschakeld op een ander coagulatiemiddel (aluminium). Enkele dagen later werd weer een sterk verhoogde troebeling gemeten. Uit een inspectie bleek dat de doseringsapparatuur niet optimaal werkte. Het noordelijke productiebedrijf van Milwaukee heeft gedurende de gehele periode geen verhoogde troebeling waargenomen. Begin april werd een kookadvies uitgegeven en twee dagen later werd het productiebedrijf gesloten, waarna steeds minder nieuwe ziektegevallen werden gemeld en de epidemie half tot eind april ophield.

De oorzaak van deze Cryptosporidium -epidemie is naar alle waarschijnlijkheid een piekverontreiniging van het water van Lake Michigan ter hoogte van het innamepunt van het zuidelijke pompstation. Deze piekverontreiniging werd veroorzaakt door afspoeling van mest naar oppervlaktewater door de voorjaarsregen.

Deze grote epidemie heeft veel opschudding veroorzaakt in de Verenigde Staten. Het productieproces in Milwaukee werd aangepast door onder andere het innamepunt te verplaatsen, het terugspoelwater niet meer te hergebruiken, de doseringsapparatuur te herzien, continue troebelingsmonitoren te installeren bij elk filter en regelmatig meten van de deeltjesgrootte in zowel ruw als drinkwater. Bij zowel de epidemie in Milwaukee als bij andere epidemieën werd geen normoverschrijding geconstateerd van de traditionele procesbewakingsparameters. Dit heeft er in Amerika onder andere toe geleid dat de Information Collection Rule werd ingesteld. Deze houdt in dat drinkwaterproducenten het ruwe water moeten onderzoeken op het voorkomen van protozoa. Omdat de nu gebruikte microbiologische parameters geen indicatie geven over het vóórkomen van de protozoa is de kennis over de protozoaconcentraties van belang voor het eventueel aanpassen van de zuivering om veilig drinkwater te kunnen distribueren (Mac Kenzie, 1994).

3.2 Epidemie van Escherichia coli en Campylobacter jejuni in Walkerton (Canada)

In mei 2000 brak er een grote epidemie uit in Walkerton (Canada). Het drinkwatersysteem van Walkerton bleek besmet te zijn met de bacteriën Escherichia coli O157:H7 en Campylobacter jejuni . Meer dan 2300 mensen werden ziek, 7 overleden en sommige mensen, vooral kinderen, zullen blijvende verschijnselen overhouden aan hun ziekte.

Het waterzuiveringsbedrijf van Walkerton gebruikte in mei 2000 grondwater uit drie bronnen, bron 5, 6 en 7. Dit water werd behandeld met chloor voordat het gedistribueerd werd. Besmet water is waarschijnlijk via één van die drie bronnen in het distributiesysteem terechtgekomen. Tussen 8 en 12 mei had het zwaar geregend in Walkerton. Tijdens deze regenperiode stond alleen de pomp van bron 5 aan. De pomp van bron 6 werkte slechts periodiek en de pomp bron 7 stond uit. Debiet, hoeveelheid gebruikt chloor en chloorresidu werden dagelijks gecontroleerd. Bij onderzoek bleek veel mis te zijn met de manier waarop controleprocedures werden uitgevoerd. Zo werd het chloorresidu niet dagelijks gemeten, maar werden fictieve waarden ingevuld. Zo ook gedurende de periode voorafgaand aan de epidemie. Mogelijk was door de regenval de concentratie E. coli en C. jejuni zo hoog dat er niet genoeg chloor aanwezig was. Bij daadwerkelijk meten van het chloorresidu was dit waarschijnlijk aan het licht gekomen. Daarnaast werd de pomp van één van de bronnen op 15 mei aangezet, terwijl het chloordoseersysteem niet werkte. Ondanks dat de ploegbaas hiervan op de hoogte was, werd niet direct actie ondernomen. Pas op 19 mei werd er een nieuw chloordoseersysteem geïnstalleerd. De pomp had al die tijd aangestaan. Monsters die werden onderzocht op E. coli en total coliforms bleken positief. Het externe onderzoekslaboratorium informeerde het waterleidingbedrijf, maar er werd weer geen actie ondernomen.

De eerste indicatie van een epidemie kwam aan het licht op 18 mei 2000. Twintig kinderen van dezelfde school werden ziek, waarvan er twee in het ziekenhuis moesten worden opgenomen met bloederige diaree. Op 19 mei werden ook bewoners van een bejaardenhuis ziek. Gedurende de volgende zeven dagen verspreidde de ziekte zich snel. Op 22 mei overleed de eerste persoon.

Het waterzuiveringsbedrijf begon op 19 mei met het spoelen van de leidingen met hoge doses chloor. Dode hoeken bleken echter niet afdoende gedesinfecteerd te worden. Pas op 22 mei, toen de epidemie al een feit was, lichtte de ploegbaas de gezondheidsdienst in over de testresultaten, maar hij gaf een vervalste lijst met gegevens van het chloorresidu om het falen van het chloordoseersysteem verborgen te houden.

Uit het onderzoek dat volgde bleek dat de stammen van Escherichia coli en Campylobacter jejuni overeen kwamen met de stammen die uit de mest in de buurt van bron 5 geïsoleerd werden. Daarnaast bleek bron 5 in direct contact te staan met oppervlaktewater. Door de hevige regenval tussen 8 en 12 mei was waarschijnlijk besmetting van deze bron opgetreden. Bron 7 was, ondanks het niet werken van het chloordoseersysteem, niet de oorzaak van de epidemie.

Daarnaast bleken verschillende instanties niet goed te functioneren. De Public Utilities Commissioners bleek geen goede controle over het waterzuiveringsbedrijf en haar managers uit te oefenen. De gezondheidsdienst deed niets met testresultaten uit het verleden (1995-1998) die aangaven dat de waterkwaliteit achteruitging. En het ministerie, verantwoordelijk voor beleid, regelgeving en controle van waterleidingbedrijven schoot tekort door het slechte overzicht. Met name het niet opmerken van de gebreken (geen continue monitoring van het chloorresidu en het contact met oppervlaktewater bij bron 5) bij voorgaande inspecties, het gebrek aan training van de operators en het niet tijdig inzien dat voorschriften niet werden nageleefd.

Aanbevelingen voor verbetering was het installeren van een systeem dat het residugehalte aan chloor en de turbiditeit continu meet (O'Connor, 2002). In mei 2002 zal nog een rapport verschijnen met aanbevelingen op nationaal niveau (website Walkertoninquiry).

4. Conclusie

Bij gebruik van oppervlaktewater wordt, in tegenstelling tot veel buitenlandse waterzuiveringsbedrijven, uitgebreide bodempassage en is de verdere zuivering vaak uitgebreider. Dit kan er mede toe bijgedragen hebben dat in Nederland nog niet eerder een epidemie als gevolg van besmet drinkwater heeft plaatsgevonden.

De surveillancesystemen voor epidemieën zijn in Nederland echter minder goed ontwikkeld dan in de VS en Engeland. De kans dat een drinkwaterepidemie wordt gesignaleerd in Nederland is daarom relatief klein (Medema, 1995)

De epidemie in Milwaukee had mogelijk kunnen worden voorkomen als, zoals in Nederland gebruikelijk is bij oppervlaktewater, een uitgebreide bodempassage was toegepast, omdat dit een grote barrière vormt voor de oöcysten van Cryptosporidium .

Bij de epidemie in Walkerton werd grondwater gebruikt als bron voor drinkwater. Dit water kwam onbedoeld in aanraking met besmet oppervlaktewater. Het gebruikte chloorsysteem kon deze piekbelasting niet aan. Door menselijk falen werd de toegenomen troebelheid (en daarmee de besmetting) niet tijdig opgemerkt. Als, net als bij de epidemie in Walkerton, grondwater en besmet oppervlaktewater met elkaar in aanraking komen én het monitorsysteem voor troebelheid faalt, dan bestaat ook in Nederland de kans dat er besmet water in de waterleiding terechtkomt.

Literatuurlijst

Barwick, R. S., Levy, D. A., Craun, G. F., Beach, M. .J., Calderon, R. L. (1998). Surveillance for waterborne disease outbreaks -- United States, 1997-1998. In: CDC Surveillance Summaries, May 26 2000. Morbidity and Mortality Weekly Report , 49 (SS-4), 1-35.

Folmer, H. C., Verdouw, J., Nerderlof, M. M. (1997). Vaststellen van de eliminatiecapaciteit van ultra- en hyperfiltratie voor micro-organismen. H 2 O, 30 (14), 440-443.

Hijnen, W., Nuhn, P., Medema, G., Kooij, D. van der. (1999). Verwijdering van ziekteverwekkende micro-organismen uit oppervlaktewater bij de drinkwaterbereiding. H 2 O, 32 (7), 27-31.

Graveland, A. (1993). Biologisch actieve koolfiltratie in Weesperkarspel in gebruik. H 2 O, 26 (12), 312-315.

Graveland, A., Hoek, J. P. van der. (1995). Introductie van de biologisch actieve koolfiltratie te Leiduin. H 2 O, 28 (19), 573-579.

Graveland, A. (1998). Particle and micro-organism removal in conventional and advanced treatment technology. Water Science and Technology, 37 (10), 125-134.

Jong, R., Paassen, W. van, Kruithof, J., Feij, L. (1999). Actualisering zuiveringsopzet van PIM. H 2 O, 32 (24), 26-28.

Ketelaars, H. A. M., Medema, G. J., Breemen, L. W. C. A. van, Kooij, D. van der, Nobel, P. J., Nuhn, P. (1995). Occurence of Cryptosporidium oöcysts and Giardia cysts in the river Meuse and removal in the Biesbosch storage reservoirs (the Netherlands). Aqua, 44 suppl. 1, 108-111.

Ketelaars, H., Medema, G., Hoogenboezem, W., Ruiter, H. (2000). Cryptosporidium en Giardia in oppervlaktewater en de benodigde verwijderingscapaciteit van de zuiveringen. H 2 O, 33 (23), 18-21.

Kramer, M. H., Herwaldt, B. L., Craun, G. F., Calderon, R. L., Juranek, D. D. (1996) Surveillance for waterborne disease outbreaks -- United States, 1993-1994. In: CDC Surveillance Summaries, April 12 1996. Morbidity and Mortality Weekly Report, 45 (SS-1), 1-33.

Lack, T. (1999). Water and health in Europe: an overview. British Medical Journal, 318 (18), 1678-1682.

Levy, D. A., Bens, M. S., Craun, G. F., Calderon, R. L., Herwaldt, B. L. (1998). Surveillance for waterborne disease outbreaks -- United States, 1995-1996. In: CDC Surveillance Summaries, December 11 1998. Morbidity and Mortality Weekly Report, 47 (SS-5), 1-34.

Mac Kenzie, W. R., Hoxie N. J., Proctor, M. E., Gradus, M. S., Blair, K. A., Peterson, D. E., Kazmierczak, J. J., Addiss, D. G., Fox, K. R., Rose, J. B., Davis, J. P. (1994). A massive outbreak in Milwaukee of Cryptosporidium infection transmitted through the public water supply. The New England Journal of Medicine, 331 (3), 161-167.

Medema, G. J., Ketelaars, H. A. M. (1995). Betekenis van Cryptosporidium en Giardia voor de drinkwatervoorziening. H 2 O, 28 (23), 699-704, 709.

Moore, A.C., Herwaldt, B. L., Craun, G. F., Calderon, R. L., Highsmith, A. K., Juranek, D. D. (1993). Surveillance for waterborne disease outbreaks -- United States, 1991-1992. In: CDC Surveillance Summaries, November 19 1993. Morbidity and Mortality Weekly Report, 47 (SS-5), 1-22.

O'Connor, D. R. (2002). Report of the Walkerton Inquiry: the events of May 2000 and related issues . Ontario Ministry of the Attorney General. Toronto: Publications Ontario. (also available at www.walkertoninquiry.com ).

geraadpleegde websites:
Officiële website Walkerton epidemie. www.walkertoninquiry.com