Een initiatief van :



Stichting Food-Info



Food-Info.net> Onderwerpen > Literatuurverslagen

Candida en probiotica

Janny van Beek

Literatuuronderzoek
Wageningen Universiteit


Het maagdarmkanaal.

Het maagdarmkanaal bestaat uit de mond, slokdarm, maag, dunne darm, dikke darm (colon) en de appendix. De dunne darm wordt opgebouwd uit de volgende onderdelen: duodenum, jejunum en ileum. De dikke darm bestaat uit het caecum, de eigenlijke darm en het rectum. Bij volwassenen is de totale lengte van de colon ongeveer 1,5 meter, heeft een inhoud van ongeveer 0,5 liter en een gewicht van ongeveer 220 g. De darmwand heeft een oppervlak dat wordt bedekt door een laag mucine. Mucine bestaat uit mucus glycoproteïnen. Deze slijmlaag wordt gevormd door speciale mucus cellen in onder anderen de speekselklieren, dunne en dikke darm. De mucus cellen vormen een gelachtig materiaal dat een rol speelt bij de afweer van de gastheer. Veel commensale en pathogene bacteriën kunnen zich aan de mucines binden of deze afbreken (De Repetigny et al ., 2000).

De belangrijkste functies van het maagdarmkanaal zijn afbraak en absorptie van voedselbestanddelen en water. De afbraak vindt voornamelijk plaats in het bovenste gedeelte van het maagdarmkanaal. De belangrijkste plaatsen voor absorptie zijn de dunne darm en het begin van de dikke darm. Afbraak en absorptie worden mogelijk gemaakt door de uitscheiding van verschillende enzymen, zoals glycosidasen, lipasen, peptidasen en proteïnasen.

Alle onverteerbare voedselbestanddelen en een groot gedeelte van de uitscheidingsprodukten komen in de dikke darm terecht. Daar worden zij verder afgebroken door de daar aanwezige darmflora. Veel van de produkten die hier gemaakt worden, worden door het lichaam opgenomen en dragen op die manier bij tot de voedingswaarde van de geconsumeerde voedingsmiddelen (Hartemink, 1999).

Darmflora

De gastro-intestinale flora is een complex bacterieel ecosysteem. Ieder gedeelte van het maagdarmkanaal heeft een specifieke flora, die aangepast is aan de daar heersende condities.

Over het algemeen heerst in de maag het laagste kiemgetal van het gehele maagdarmkanaal. Dat wordt veroorzaakt door de lage pH. In rust is die onder de 3, maar deze is hoger tijdens en na de maaltijd. De maaginhoud verlaagt vervolgens de pH in het duodenum. In de dunne darm is nog vrij veel zuurstof aanwezig. Er wordt gal, pancreas enzymen en bicarbonaat toegevoegd aan de darminhoud. Gal heeft een sterk bacteriedodend effect. Tezamen met de lage pH en de hoge doorstroomsnelheid door het vrijmaken van vloeistof door de mucosa (slijmvlies), voorkomt dit vergaande kolonisatie van de dunne darm.

Verderop in de dunne darm wordt de zuurstofspanning lager door microbiële groei. De concentratie gal is verlaagd door verdunning met mucine, de pH wordt neutraal door uitscheidingsprodukten van daar levende organismen en de snelheid van de vloeistofstroom is afgenomen (Hartemink, 1999).

samenstelling

Deze veranderende condities bepalen ook de aard van de aanwezige flora in de dunne darm. Aan het begin van de dunne darm zijn vooral lactobacilli, enterobacteriën en gisten zoals Candida aanwezig; aërobe of aërotolerante soorten. Meer naar het einde van de dunne darm zijn dat vooral anaërobe soorten zoals clostridia en bifidobacteriën (Syllabus college levensmiddelenmicrobiologie en -hygiène, 1999).

Aan het eind van de dunne darm aangekomen, gaat het voedsel naar de dikke darm. Er is al veel water geresorbeerd door het lichaam, waardoor de doorstroomsnelheid erg laag is. De gal is al zeer sterk verdund en de pH is neutraal. Deze factoren; plus een grote hoeveelheid fermenteerbaar materiaal, zorgen voor bacteriegroei tot waarden in de orden van 10 11 bacteriën per gram (Hartemink, 1999).

functies

De darmflora heeft vele functies, waaronder (naast de al genoemde afbraak van voedsel):

verdringen van schadelijke micro-organismen door het bezetten van aanhechtingsplaatsen in de darm

stimuleren van het immuunsysteem (door absorptie van oplosbare antigenen of via translocatie van bacteriën door de darmwand naar het bloed (Orrhage et al. in Hill, 1995)

substraatcompetitie met schadelijke micro-organismen

handhaven van een lage pH die beschermt tegen sommige pathogenen (Internet pagina 1)

verstoringen

Normaliter is de darmflora in evenwicht. Dit houdt in dat de samenstelling vrij constant is; er zijn dezelfde micro-organismen aanwezig en ook in dezelfde hoeveelheden. Er zijn echter factoren die de darmflora kunnen verstoren. Deze worden hieronder ingedeeld in categoriëen. Bij iedere categorie wordt een aantal voorbeelden genoemd.

  • gastheer factoren
  • zuur en basesecretie
  • darm motiliteit
  • darm structuur en oppervlak
  • endogene voedingsbronnen (mucine, eiwit, gal)
  • lokale zuurstofspanning
  • redoxpotentiaal
  • galzouten
  • antilichamen
  • leeftijd
  • gastro-intestinale storingen
  • microbiële factoren
  • synergie: metabole coöperatie door uitscheiding van groeifactoren en vitamines
  • antagonisme: vorming van bacteriocines, kortketenige vetzuren en amines
  • veranderingen in redoxpotentiaal, pH, zuurstofspanning
  • adhesie
  • nutritionele flexibiliteit
  • enzymen
  • generatietijd
  • exogene omgevingsfactoren
  • voeding: samenstelling, onverteerbare vezels
  • stress
  • medicijnen
  • xenobiotica
  • antibiotica
  • chirurgische ingrepen
  • ziekten zoals HIV infectie (Auger en Jolly, 1975; Internet pagina' s 2 en 12; Huis in 't Veld et al., 1997; Knoke,1999; Walker, 1998).

 

Het geslacht Candida

Het wereldwijd voorkomende geslacht Candida werd tot 1970 opgesplitst in 81 soorten. Hiervan kwamen er 27 voor bij de mens. De andere soorten werden gevonden in warmbloedige dieren (20), gefermenteerde produkten of rottende vegetatie (20), water (9), insecten (11) en planten en levensloze bronnen (66).

In 1970 werden aan deze 81 nog eens 69 soorten toegevoegd, die totdantoe behoorden tot het geslacht Torulopsis . Het geslacht werd toen opgesplitst in 3 groepen. Deze bevatten

soorten die vooral voorkomen bij de mens of zoogdieren (het maagdarmkanaal is het belangrijkste reservoir van C. albicans (Auger en Jolly, 1975))

soorten die soms geïsoleerd worden uit de mens of zoogdieren, maar ook elders kunnen voorkomen

soorten die worden geïsoleerd uit bodem, zeewater, gefermenteerde produkten, vegetatie, koudbloedige dieren en verscheidene levensloze bronnen, maar niet uit de mens of warmbloedige dieren (Rose en Harrison, 1987)

 

vóórkomen Candida spp. bij de mens

Cijfers over de frequentie van vóórkomen van Candida spp. in de dunne darm van gezonde mensen lopen uiteen; Rantala noemt 60 - 80 %, Gow noemt 50 % en Knoke noemt 23 - 76% (Rantala, 1993; Gow, 1996; Knoke, 1999). Deze onderzoeksresultaten betreffen de verhoudingen in de darminhoud: de microflora die zich aan de wand gehecht heeft, is totnutoe nog zelden vastgesteld. Rantala vindt in zijn onderzoek Candida spp. in de faeces van 20 - 30 % van de gezonde mensen (Rantala,1993).

Met het ouder worden verandert de samenstelling van de darmflora. De frequentie van het optreden van Candida soorten neemt toe van 42,9 % tot 72,2 % . Bij bejaarden is tevens een kwantitatieve toename te zien ten opzichte van gezonde volwassenen (Knoke, 1999).

In onderstaande figuur wordt de verdeling weergegeven van Candida spp. over het maagdarmkanaal. Te beginnen bij het speeksel en eindigend bij de hoeveelheid Candida spp. in de colon.

Candida komt voor in de mondholte (met name op de tong) van 17 % van de mensen in een onderzoek van 298 gezonde proefpersonen. In de maag komen C. albicans (52,2 %), C. tropicalis (20,3 %) en C. glabrata (6,8 %) voor. Deze soorten zijn het best aangepast aan het zure milieu. Meestal liggen de kiemgetallen in een persoon met normaal maagzuur onder 10 2 per ml. Op grond van hun zuurtolerantie passeren met name C. albicans , C. glabrata en C. krusei de maag zonder vitaliteitsverlies en komen in het duodenum tot ontwikkeling. Candida spp. werden in totaal vastgesteld bij 32 % van de personen en bij 6 % in hoeveelheden >10 3 per ml.

In de dikke darm ontstaat voedselconcurrentie. Bacteriën hebben een kortere generatietijd dan Candida spp. en bezitten extracellulaire enzymen. Hierdoor zijn zij in het voordeel ten opzichte van Candida spp.. Candida spp. hebben nu veel minder kansen om tot ontwikkeling te komen. Toch komen Candida spp. bij gezonde mensen nog voor in ongeveer 10 3 per g faeces.

C. albicans komt ook zeer frequent voor in de vaginale flora. Hier is Candida de oorzaak van 85 - 90% van de optredende ontstekingen (Saavedra et al ., 1999).

Volgens de definitie van residente darmflora, is een micro organisme resident als het biotoopeigen en steeds in aanzienlijke kiemtallen aanwezig is. Transiënte micro organismen komen maar tijdelijk voor, als het voedselaanbod en de andere omgevingsfactoren dat toestaan. C. albicans is sterk aangepast aan warmbloedige organismen; dit in tegenstelling tot andere bij de mens voorkomende gisten. Bij gezonde mensen kan C. albicans in aanzienlijke hoeveelheden in de mond, faeces en maag voorkomen. Hier geldt C. albicans als een deel van de residente flora. Deze gekoloniseerde stammen zijn duidelijk te onderscheiden van stammen die slechts tijdelijk optreden en van wie de mens slechts tijdelijk drager is; zij zijn aan te merken als transiënte flora (Knoke, 1999).

pathogene soorten

Een overzicht van de meest voor de mens van belang zijnde pathogene Candida soorten en de percentages waarin zij aangetoond werden in post operatieve patiënten, staat weergegeven in onderstaande tabel.

Tabel 2.1.De belangrijkste humane pathogene Candida soorten en het door hen veroorzaakte percentage isolaten in gevallen van candidiasis in geopereerde patiënten (naar Rantala, 1993).

soort

percentage isolaten

C. albicans

55,2 - 80,0

C. tropicalis

4,3 - 28,6

C. parapsilosis

5,0 - 16,7

C. glabrata

4,6 - 18,2

C. guilliermondii

2,1 - 3,4

C. krusei

1,8 - 4,8

C. lusitaniae

3,4 - 5,6

C. kefyr

1,1 - 5,6

Tegenwoordig is de pathogeen C. albicans nog steeds zeer belangrijk, maar C. glabrata wordt als pathogeen organisme steeds belangrijker (Vermeulen, 2000 ). C. glabrata is een gist die nog maar zeer kort geleden (h)erkend is als een belangrijke opportunistische pathogeen. De allereerste beschrijving van een ziektegeval vond plaats in 1917. Op dit moment wordt geschreven dat C. glabrata verantwoordelijk is voor 11 % van alle gistinfecties bij de mens (Internet pagina 5).

Ook C. albicans is nog maar korte tijd zo' n belangrijke, doch onderkende pathogeen. Uit epidemiologische rapportages van de laatste tien jaar blijkt duidelijk dat uit bloedkweken van gehospitaliseerde patiënten C. albicans als ziekteverwekker op de vijfde plaats komt. C. albicans staat zelfs op de vierde plaats in bloedkweken van patiënten die op de intensive-care units verbleven. Bestudering van de pathogene mechanismen waarvan Candida spp. zich bedienen, zijn eigenlijk nog maar pas geleden begonnen (Internet pagina 6).

metabolisme

C. albicans en C. glabrata kunnen gebruik maken van meerdere eenvoudige koolstof- en energiebronnen. C. albicans kan in ieder geval groeien op glucose, maltose (zuur en gas gevormd) en galactose (zwak; alleen zuurvorming). Er treedt geen groei op op sucrose, raffinose en lactose.

C. glabrata fermenteert van de genoemde suikers alleen glucose (Rose en Harrison, 1969; Rose en Harrison, 1987).

C. albicans kan goed groeien in de aanwezigheid van zuurstof, groeit het best op simpele substraten en is goed bestand tegen een zuur milieu (Rantala, 1993).

resistentie

Over de resistentie van C. albicans en C. glabrata lopen de meningen uiteen . De tendens is dat over het algemeen C. glabrata minder gevoelig voor antibiotica is dan C. albicans . C. glabrata is gevoelig voor amphotericine B en 5-fluorocytosine en is resistent tegen fluconazole. C. glabrata is niet zo gevoelig voor ketoconazole, clotrimazole, miconazole en itraconazole als C. albicans (Internet pagina 5).

C. albicans kan relatief resistent zijn voor amphotericine B en fluconazole (Rantala, 1993).

In de onderstaande tabel staan MIC waarden (voor zover bekend) van C. albicans en C. glabrata bij behandeling met vier verschillende substanties.

Tabel 2.2: Resistentie van Candida spp. tegen 4 verschillende substanties, uitgedrukt in Minimal Inhibiting Concentration (MIC) waarden.

Candida spp. (# stammen getest)

MIC Amphotericine B

MIC Fluconazole

MIC 5-fluorocytosine

MIC Lactaat

C. albicans (60)

(Lee et al. , 2000)

0,06 - 0,25 (mg L -1)

0,12 - >64 (mg L -1)

£ 0,12 - >64 (mg L -1)

 

C. glabrata (Internet pagina 5)

 

40 m g L -1 .

 

 

C. albicans (Internet pagina 5)

 

2,5 m g L -1

 

 

C. zeylanoides (Houtsma, 1996)

 

 

 

>1339 (mM)

 

Morfologie

Candida albicans is een gist die van verschijningsvorm kan veranderen. Er bestaan van C. albicans 4 verschillende verschijningsvormen; knopvormende vegetatieve cellen (blastoconidia of gist fase genoemd), mycelium en pseudomycelium (de schimmel fase) en blastosporen (chlamydosporen). Deze laatsten komen niet zo frequent voor en alleen onder zeer specifieke omstandigheden.

blastoconidia

De gist fase van Candida (blastoconidia) bestaat uit Grampositieve ronde tot ovale cellen met een diameter van 2,7 tot 10,0 bij 2,0 tot 6,0 µm (Odds, 1985; Rantala, 1993). Vermeerdering geschiedt via knopvorming. Veel van deze cellen dragen dan ook een of meerdere knoppen.

Figuur 2.2 C. albicans blastoconidia; elektronenmicroscopische foto (Internet pagina 2).

pseudomycelium

Pseudomycelium ontwikkelt zich uit de blastoconidia door de vorming van kiembuizen die zich verlengen. Het pseudomycelium bestaat uit lange, rechte of gekromde cellen van verschillende lengte die kop-staart aan elkaar liggen. Deze slierten worden ook wel hyphen genoemd. De aanwezigheid van pseudohyphen in bijna alle monsters en kweken is een aanwijzing dat de pseudohyphen een tussenvorm zijn tussen blastoconidia en echte, of ware hyphen (Odds, 1985).

 

mycelium

Echt mycelium is hetzelfde als het septate mycelium van andere schimmels en bestaat uit zeer lange cellen met daarin tussenschotjes. Deze zeer lange slierten worden omschreven als hyphen, en zij verlengen zich continu. Mycelium kan ontstaan uit de gist fase, pseudomycelium en blastosporen. Deze overgangen zijn reversibel. Het is erg lastig verschil te zien tussen mycelium en pseudomycelium. Daarom worden deze twee door de meeste wetenschappers over een kam geschoren. In pseudomycelium zijn versmallingen of verdunningen zichtbaar op de plaats van de septa (Odds, 1985).

 

blastosporen

Blastosporen of chlamydosporen zijn dikwandige ronde cellen, met een diameter van ongeveer 10 m m. Ze worden in kleine hoeveelheden gevormd aan zogenaamde suspensor cellen van het pseudomycelium. Het aantal van deze sporen is afhankelijk van allerlei factoren zoals mechanische verstoring (Rose en Harrison, 1969), de hoeveelheid gisten per ml en de hoeveelheid zuurstof. De vorming van blastosporen wordt tegengegaan door licht en bepaalde antibiotica (Internet pagina 7). Ze zijn voornamelijk het produkt van een uithongerings groei omgeving voor C. albicans . Over het algemeen worden ze gezien als een slapende of opslagvorm; een overlevingsmechanisme. Recent gevormde sporen zijn in staat te ontkiemen en uit te groeien, alleen oude sporen zijn soms steriel en niet (meer) in staat te ontkiemen. De vorming van blastosporen geschiedt het best op verarmde media die detergentia (Tween 80 of galzouten) bevatten, bij 25 ± 5 ° C (Odds, 1985).

Figuur 2.3; de verschillende verschijningsvormen van C. albicans schematisch weergegeven (Internet pagina 7).

dimorfisme

Meestal wordt het vóórkomen van C. albicans in de gist- en schimmelfase omschreven als dimorfisme. We hebben gezien dat deze term eigenlijk niet juist is, omdat er sprake is van 4 verschijningsvormen. Deze vier vormen kunnen in elkaar overgaan en komen soms ook tegelijkertijd voor in een bepaalde omgeving (zie figuur 2.3). Zo kan C. albicans in arme milieus van de gist fase overgaan naar de mycelium fase. De vegetatieve cellen vormen dan kiembuizen die uitgroeien tot langgerekte vegetatieve myceliumcellen. Zulke filamentatie is meestal reversibel, wat betekent dat als de gisten weer in een rijker milieu komen, ze weer omswitchen naar de gist fase. Een filamenteuze groeiwijze is dus een adaptatie naar een toestand met weinig nutriënten (Walker, 1998).

Verscheidene veranderingen in culture of omgevingscondities, kunnen de overgang van gist naar hyphe triggeren. Verhoging van de externe pH en temperatuur in combinatie met bepaalde nutritionele "kiembuis inducers" (bijvoorbeeld serum, N-acetylglucosamine etc.) zijn belangrijke factoren die dimorfisme in de hand kunnen werken. Biobeschikbaarheid van bepaalde metaalionen (bijv Mg 2+) is ook van belang. In knopvormende gisten zoals S. cerevisiae en K. marxianus , is de aanwezigheid / afwezigheid van zuurstof ook van invloed op de overgang van de ene naar de andere verschijningsvorm. Immobilisatie van gist in alginaat bolletjes kan ook leiden tot filamenteuze celgroei. Ethanol zorgt voor promotie van de vorming van kiembuizen (Walker 1998).

Overzicht van de groeicondities die een ontwikkeling van de hyphenvorm bevoordelen:

algemene condities

temperatuur ³ 37 ° C

pH ³ 6,5

inoculum £ 10 6 blastoconidia ml -1

specifieke chemische factoren

N-acetyl-D-glucosamine

glucose + glutamine

glucose + glycine

proline

lage zink concentratie

dextrine als koolstofbron

specifieke samenstelling van groei media

aminozuren / zouten in het medium

neopepton-zetmeel medium

weefsel cultuur media (Odds, 1985)

Groei van C. albicans in een chemostaat schijnt de produktie van gemengde morfologiën te bevorderen (Shepherd en Sullivan in Odds, 1985).

C. glabrata

C. glabrata is een knopvormende gist die geen hyphen of pseudohyphen kan maken. Het is niet bekend op C. glabrata sporen kan vormen. Tot 1970 werd hij omschreven als Torulopsis glabrata . Gedurende vele jaren werd C. glabrata beschouwd als een niet-pathogeen organisme, tot hij aan het einde van de 70-er jaren erkend werd als de veroorzaker van opportunistische infecties. De verschijning van C. glabrata als pathogeen werd geassocieerd met het toenemend gebruik van breed-spectrum antibiotica, corticosteroïden, bestraling, chemotherapie en intraveneuze catheters. Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van het antibioticum fluconazole patiënten vatbaarder maakt voor infecties van C. glabrata . In pasgeborenen is C. glabrata een serieuze pathogeen, die diarree, hersenvliesontsteking en hartontstekingen kan veroorzaken (Internet pagina 5).

 

Verband tussen morfologie en virulentie

Sommige onderzoekers menen dat de overgang van gistfase naar myceliumfase gepaard gaat met een overgang van een commensaal vorm naar een pathogene toestand. Het is niet zeker of dit daadwerkelijk het geval is. Het is in ieder geval duidelijk dat de morfologie van C. albicans op een bepaalde plaats en tijd bepaald wordt door factoren van de gastheer die op dat moment heersen op die specifieke plaats. Die factoren zijn nog niet duidelijk en helder gedefinieerd. In een ander onderzoek naar de pathogenese van C. albicans in muizen kon geen verband gevonden worden tussen de mate waarin C. albicans de darmwand penetreerde en de gist- of de mycelium fase. Transformatie naar de mycelium fase werd gevolgd door een progressieve infectie van alleen de nieren (Rose en Harrison, 1969). In onderzoek van De Repentigny bleek echter dat alleen invasie optrad indien zowel C. albicans sporen als pseudomycelium aanwezig waren (De Repetigny et al. , 1992).

In C. albicans is dimorfisme een manier van aanpassing; de hyphen zijn goed aangepast om epitheelcellen te penetreren en dus is de gist virulenter. Tevens wordt wel beweerd dat als C. albicans in de hyphenvorm is, de gevoeligheid voor fagocyten verminderd is. Hierdoor is het voor het lichaam moeilijker C. albicans aan te pakken (Alcamo, 1994).

Factoren die in zijn algemeenheid virulentie tot gevolg hebben, zijn

uitscheiding van hydrolytische enzymen (met name proteasen)

binding aan menselijke oppervlakken

fenotypische switching; de mogelijkheid om gist-hyphe overgangen te ondergaan

Virulentie in C. albicans is toe te schrijven aan een verscheidenheid van tegelijkertijd tot expressie gebrachte eigenschappen, dit in tegenstelling tot de activiteit van een enkel gen produkt (zoals bijvoorbeeld een toxine) (Gow, 1996).

In onderzoek naar de virulentie van C. albicans wordt vaak de binding aan de dunne darm gezien als een marker voor virulentie. In een proef met ratten werd op t= 0 het aantal kolonie vormende eenheden Candida per m 2 dunne darm (ileum) bepaald. Dit werd vergeleken met t= 1 en t= 2, waarbij respectievelijk een en twee keer een suspensie van C. albicans door de darm was gespoeld. De bezetting van de darm nam toe van 1,7 *10 4 (t= 0), via 3,6 * 10 4 (t= 1) tot 3,7 * 10 4 (t= 2). Er is dus sprake van toename na een passage, maar dit wordt niet versterkt door een toename bij een tweede passage (Nath, 1996).

Ziekten en hun ziektebeeld

Candida albicans is een veelzijdig organisme. Dat komt tot uitdrukking in de verschillende morfologiën, maar ook in de veroorzaakte effecten. Wanneer iemand drager is van C. albicans , kan er sprake zijn van 4 verschillende toestanden:

commensaal organisme

oppervlakkige infectie

systemische infectie

chronische infectie

Deze 4 toestanden worden hieronder besproken.

commensaal

C. albicans is een opportunische pathogene gist die allerlei verschillende ziekten kan veroorzaken bij de mens. Hij kan voorkomen als commensaal in de dunne darm zonder dat de gastheer daar iets van merkt. Volgens cijfers van Gow komt Candida voor bij 50% van de bevolking, zonder dat er symptomen van zichtbaar zijn (Gow, 1996). C. albicans kan echter ook pathogeen zijn en (met name bij mensen met een lage weerstand) door de darmwand heen in het bloed terechtkomen en acute infecties veroorzaken die zelfs tot de dood kunnen leiden. Verder kunnen er acute oppervlakkige ontstekingen ontstaan op verschillende plaatsen in het lichaam.

 

oppervlakkige infecties

vagina.

Veel vrouwen zijn drager van Candia spp. in de vagina. De hoeveelheid wordt echter in balans gehouden door de normale flora (met name lactobacilli). In sommige situaties kan de normale flora verstoord zijn. Dat komt met name voor bij zwangere vrouwen. Tijdens de zwangerschap stijgt de pH in de vagina tot boven de 4,4. Dan kan C. albicans overgroei optreden met als gevolg vulvovaginitis. Dit kan ernstige gevolgen hebben, bijvoorbeeld te vroege geboorte van het kind (dat daardoor een te laag geboortegewicht heeft), of ontsteking van de vruchtvliezen (Okkers et al. , 1999).

De normale flora houdt de vagina in balans (Reid, 1998). Dit kan onder meer veroorzaakt worden door een bepaalde stof die wordt afgescheiden door L. pentosus . Deze melkzuurbacterie scheidt pentocine TV35b uit; een bacteriocine met een remmend effect op verschillende stammen Clostridia , Listeria en C. albicans. C. albicans switcht in aanwezigheid van deze verbinding om van de gist- naar de schimmelfase; dit doet vermoeden dat C. albicans onder stress condities staat. Candida spp. worden niet zozeer afgedood, maar groeien minder sterk uit dan in afwezigheid van het genoemde pentocine (Okkers et al. , 1999).

Verder kan er ook infectie optreden van:

mond. Er is dan sprake van spruw (zie figuren 2.4 en 2.5)

Figuur 2.4: Baby met spruw. (Internet pagina 8).

Figuur 2.5: volwassene met orale candidiasis of spruw (Internet pagina 2).

Spruw is een acute Candida infectie van de mondslijmvliezen. Spruw komt met name voor bij pasgeborenen en bij ouderen die een kunstgebit dragen. De ontsteking komt meestal voor op de tong, het gehemelte en in de mondhoeken. Als de spruw volledig ontwikkeld is, zijn er witte tot crème-kleurige stippen of plakkaten zichtbaar op een min of meer ontstoken ondergrond (Rose en Harrison, 1969). Zie figuren 2.3 en 2.4. Indien de infectie niet behandeld wordt, kan de ontsteking zich verspreiden naar de keel en slokdarm. De infectie van de baby's vindt plaats tijdens de geboorte. De kinderen komen in aanraking met de vaginale flora van de moeder. Deze kan aanzienlijke hoeveelheden Candida spp. bevatten, die in de kindermond terecht komen (Hallén, 1998). Aangezien baby' s nog geen ontwikkelde mondflora hebben, kan er gemakkelijk Candida overgroei optreden.

oor. Bij deze aandoening is er sprake van ontsteking van de externe gehoorbuis

oog. Er kan ontsteking van het hoornvlies of de binnenzijde van het ooglid optreden. Oogontsteking treedt met name op als er sprake is van spruw of andere Candida infecties van de huid.

huidplooien. Infectie van de huidplooien komt vooral voor bij vrouwen met obesitas. De aangedane huid is vochtig, vooral in de diepere gedeelten van de plooi waar de huid wit en vervloeid is. Bij kinderen treedt nogal eens luieruitslag op.

acute of systemische candidiasis

Systemische Candida overgroei treedt op wanneer Candida de darmwand doorbreekt (translocatie) en in de bloedbaan terecht komt. Hiervandaan kan Candida in alle gedeelten van het lichaam terecht komen. Symptomen zijn spierpijn, stijve of pijnlijke gewrichten, vermoeidheid, herhaaldelijke urineweg ontstekingen of ernstige ziekten (asthma, hyperactiviteit, diabetes, arthritis). Systemische Candida overgroei wordt bestreden met systemische antischimmel middelen die in dusdanige hoeveelheden in de bloedbaan aanwezig moeten zijn dat ze in organen en gewrichten kunnen werken. Veel artsen herkennen deze systemische aandoening, maar denken dat deze alleen bij mensen met een zeer slechte weerstand voor kan komen (patiënten van ziekten zoals AIDS, kanker en mensen die een orgaantransplantatie hebben ondergaan) (Internet pagina 4). Systemische candidiasis komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

De meeste gisten die ziekte veroorzaken bij de mens, zijn commensalen, die alleen pathogene effecten laten zien wanneer de gastheer niet in balans is met zijn eigen inwendige flora. Dit zijn vooral mensen met AIDS of slachtoffers van bepaalde kwaadaardige ziekten zoals leukemie. Ook veel moderne medische procedures zoals orgaantransplantaties (Rantala, 1993), open-hart operaties, cytotoxische en immuunonderdrukkende drugs en antibiotica die de normale bacterieflora onderdrukken, kunnen een gelegenheid creëeren voor de gist om weefsels binnen te gaan (invasie of translocatie). Verspreide infecties door Candida (systemische candidiasis) zijn ernstig en zelfs levensbedreigend als zij niet behandeld worden (Rose en Harrison, 1987).

Deze systemische infecties komen voornamelijk voor in nieren, hart, lever, centraal zenuwstelsel, longen, milt en dieper gelegen weefsels van het verteringssysteem.

ademhalingssysteem. Hoewel C. albicans vrij regelmatig gevonden wordt in sputum, is er vrij weinig bekend over ontsteking van de longen of van het slijm in de bronchiën. Dit komt eigenlijk alleen voor als er sprake is van een andere onderliggende ziekte.

bloedcirculerend systeem. Door recente ontwikkelingen in de hartchirurgie, komen er steeds vaker infecties van de hartkleppen voor met C. albicans . In gevallen van bloedvergiftiging door Candida (Candida septicaemia) komen er micro-abcessen voor in de hartspier. Deze abcessen bevatten Candida cellen; soms voornamelijk in de gist fase en soms voornamelijk in de mycelium fase.

urine systeem. In de meeste gevallen van verspreide candidiasis of Candida bloedvergiftiging zijn de nieren ook aangedaan. Zowel de gistfase als de mycelium fase werd aangetroffen in abcessen in de nieren.

centraal zenuwstelsel. C. albicans kan hersenvliesontsteking veroorzaken (Rose en Harrison, 1969).

Er is een dierproef uitgevoerd met gezonde muizen en konijnen en met muizen en konijnen met een verminderde weerstand. Deze verminderde weerstand kwam tot uitdrukking in een diabetische toestand, veroorzaakt door bijvoorbeeld behandeling met antibiotica, bacterie infectie, röntgenstraling of vergiftiging. Alle dieren werden vervolgens geïnfecteerd met Candida . Er bleek dat Candida in gezonde gastheren vooral affiniteit heeft met de nieren en in mindere mate het hart en de hersenen. In de gastheren met slechte weerstand waren meerdere ingewanden aangetast en ook was er een verdere proliferatie van de schimmel in de aangetaste delen (Rose en Harrison, 1969).

Als Candida eenmaal in het bloed terecht is gekomen, wordt hij er ook weer heel goed uit gehaald. Met name de lever filtert zeer efficiënt Candida uit het bloed; alle cellen worden verwijderd, tenzij de concentratie te hoog is en de lever het niet meer aan kan (Rantala, 1993).

 

chronische candidiasis

Chronische Candida infectie wordt niet of nauwelijks erkend door de traditionele medische wetenschap. Daardoor is het niet mogelijk hierover betrouwbare bronnen te raadplegen. Voor dit gedeelte is dan ook vrijwel uitsluitend gebruik gemaakt van internet bronnen.

Andere benamingen voor chronische Candida infectie, zijn "Candidiasis Hypersensitivity Syndrome" en " Candida Related Complex" (Internet pagina 10).

De eerste belangrijke vraag die gesteld dient te worden, is "Hoe kan nou een commensaal organisme ineens een chronische overgroei veroorzaken?" Over het algemeen kan deze overgang veroorzaakt worden door alle factoren die zorgen voor een verstoring van de darmflora. Een aantal van deze factoren met een sterke link met chronische Candida infectie, worden daarom hieronder genoemd en toegelicht.

antibiotica. Darmeigen micro-organismen kunnen de hechting van Candida spp. aan de darmwand verminderen. Dit verkleint de mogelijkheden om het maagdarmkanaal te koloniseren. Hierdoor wordt ook verspreiding van Candida spp. naar andere organen verminderd (Kennedy et al ., 1987). Door het gebruik van antibiotica kan de (bijna) volledige darmflora gedood worden. Alleen bepaalde ongevoelige organismen (antibiotica resistente Clostridium difficile en bepaalde gisten zoals Candida spp.) kunnen dan overleven. Omdat er geen regulatie optreedt door andere organismen, zijn er voldoende mogelijkheden voor deze "overblijvers" zich rigoreus te vermeerderen. Na behandeling met antibiotica kan er dan ook overgroei van bijvoorbeeld Candida spp. ontstaan. In een studie met een continue culture is aangetoond dat er alleen overgroei van Candida spp. kan optreden als de aërobe en anaërobe flora vernietigd is. Bij een goed ontwikkelde flora is er zelfs bij toediening van grote hoeveelheden Candida spp. nog steeds onderdrukking van deze gist (Knoke, 1999).

corticosteroïden. Deze hormonen hebben een ontstekingsremmend en immuunonderdrukkend effect en verlagen de weerstand van de gastheer. Hierdoor hebben zij invloed op de samenstelling van de darmflora. Er wordt ook wel beweerd dat zij alleen een effect hebben wanneer zij in combinatie worden gebruikt met antibiotica (Rantala, 1993).

stress. Veel stress leidt tot een verhoogd cortisol gehalte. Hierdoor wordt de immuunfunctie onderdrukt. Dit heeft weer effect op de weerstand tegen infecties.

drugs, medicijnen en alcohol. Alledrie deze groepen stoffen, kunnen een verstorende werking hebben op de samenstelling van de darmflora. Door deze verstoring, kan er een kans gecreëerd worden voor Candida spp. om de darm te overgroeien.

immuundeficiënties en eigenlijk iedere conditie die voor een verlaagde weerstand zorgt, kan een Candida infectie helpen veroorzaken (Internet pagina 3).

diabetes patiënten zijn over het algemeen gevoeliger voor infecties. De oorzaak hiervan is echter niet duidelijk (Rantala, 1993). In de alternatieve hoek wordt wel gesuggereerd dat deze gevoeligheid veroorzaakt wordt door hoge bloedsuikerconcentraties (Internet pagina 4). Er moet wel bij vermeld worden dat diabetes mellitus patiënten een grotere kans hebben op oppervlakkige Candida infecties, maar niet op systemische candidiasis (Internet pagina 5).

voeding kan een aanzienlijke invloed hebben op het voorkomen van Candida spp. bij zuigelingen. Bij kinderen die flesvoeding krijgen wordt een grotere hoeveelheid Candida spp. in de faeces aangetroffen dan bij kinderen die moedermelk krijgen (Knoke, 1999).

In het geval van chronische Candida infectie is er geen sprake meer van evenwicht in de darm; er is Candida overgroei opgetreden. Er is dus niet zozeer sprake van daadwerkelijke ziekte, maar er is veeleer sprake van een toestand van onbehagen en "kleine" klachten. Deze overgroei kan tot gevolg hebben dat ook na de verstoring (bijvoorbeeld de antibiotica kuur) er nog steeds een grotere hoeveelheid Candida spp. aanwezig is in de dunne darm dan er vóór de kuur was. Deze overgroei van de dunne darm is dan chronisch geworden en is zeer moeilijk weer op te lossen.

Klachten van chronische Candida infectie en hoe zij veroorzaakt worden

opsomming van klachten

Symptomen van Candida overgroei in de darm

opgeblazen gevoel

constipatie

diaree

winderigheid en borreligheid

maagzuur

obesitas

gewichtsverlies

acne

chemische gevoeligheid

oorpijn

hoofdpijn

huidirritaties

spierpijn

pijnlijke, gezwollen gewrichten

kortademigheid

holte ontsteking

keelpijn

depressie

disoriëntatie

slaperigheid

dufheid

vermoeidheid

frequente stemmingsveranderingen

hyperaciviteit

concentratie stoornissen

slapeloosheid

lusteloosheid

geheugenstoornissen

Ook zijn er gevallen bekend van mensen die zeer frequent dronken zijn doordat C. albicans in de dunne darm alcohol produceert uit de aanwezige suikers. Mensen die hiermee te maken hebben, hebben vaak problemen met hun omgeving, inclusief de door hun geraadpleegde artsen. Men verdenkt hen er ten ontechte van alcoholist te zijn. Zo is er een verhaal bekend van een persoon die dronken werd omdat hij een schepje suiker in de koffie gebruikte (Alcamo, 1994).

Uit bovenstaande is duidelijk dat er vele verschillende klachten kunnen zijn die het gevolg zijn van chronische Candida overgroei. Hieronder worden de klachten ingedeeld in categoriën met betrekking tot de preciese oorzaak van de klacht.

klachten door chronische Candida albicans ontsteking

spijsverteringsklachten, zoals maagklachten, gasvorming, constipatie of juist diarree en buikpijn

klachten, verband houdende met een over-reactief immuunsysteem, zoals voedselallergieën; deze allergische reacties kunnen ontstaan, indien intacte eiwitmoleculen de door Candida beschadigde darmwand passeren en vervolgens de bloedbaan bereiken

klachten, verband houdende met een verzwakt immuunsysteem (vaak de opvolgende fase van overreactiviteit), zoals steeds terugkerende infecties (bijvoorbeeld verkoudheid, voorhoofdsholte ontsteking en een slechte wondheling)

hormonale klachten, waaronder vooral hypoglycemie, met als gevolg onder meer hersenstofwisselingsproblemen in de vorm van 'psychische klachten': irrationele angsten, depressies en dergelijke

klachten, verband houdende met de afscheiding van toxines door Candida , zoals psychische problemen, overbelasting van lever en nieren en immunosuppressie

vermoeidheid, als gevolg van voorgaande stoornissen en ook als gevolg van de hypoglycemie en een verminderd vermogen om de voeding optimaal te kunnen opnemen

verder kan Candida eczeem, bij vrouwen vaginitis, schimmel in de mond, voetschimmel, haarroos en kalknagels veroorzaken (Internet pagina' s 2 en 6)

 

Leaky Gut Syndrome (LGS)

LGS (Leaky Gut Syndrome) is een aandoening waarbij de darmwand "lek" is en allerlei stoffen vanuit de darm in het bloed terecht kunnen komen. Een gezonde darmwand laat alleen nutriënten door naar de bloedbaan. Wanneer de darmwand echter beschadigd is (bijvoorbeeld door Candida translocatie), kunnen grotere moleculen (zoals onvolledig afgebroken vetten, eiwitten uit de voeding en toxinen) ook in het bloed terecht komen (Field et al ., 1981). Het lichaam erkent deze stoffen als lichaamsvreemd en vormt antilichamen tegen deze verbindingen. Hierdoor kunnen er allergische reakties optreden tegen voedingsmiddelen waar de Candida patiënt nog nooit eerder allergisch voor is geweest (Internet pagina 13). Bij een langdurig optreden van LGS kunnen ook vitamine deficiënties optreden, doordat er onvoldoende gezonde cellen zijn die deze stoffen opnemen en overdragen aan het bloed (Internet pagina 4).

Een ander effect dat het Leaky Gut Syndroom op de patiënt kan hebben, is het optreden van psychische klachten. Onvolledig verteerde eiwit afbraak produkten kunnen door de darmwand in het bloed terecht komen. Deze stoffen hebben een endorfine-achtige werking waardoor ze invloed hebben op de geest, stemming, geheugen en gedrag (Internet pagina 9).

 

produktie van toxinen

Candida kan tijdens de groei in het maagdarmkanaal (zonder dat er sprake is van invasie) veel verschillende toxische stoffen produceren. Deze kunnen in het bloed terechtkomen en daar allerlei symptomen veroorzaken. Voorbeelden van gevormde stoffen en hun effect zijn

ethanol; dit wordt geproduceerd als de gist een overmaat aan voedsel heeft en kan symptomen van alcoholvergiftiging veroorzaken

aceetaldehyde; kan in zeer hoge concentraties abnormaal gedrag en geheugenverlies, stemmingsveranderingen, depressies en andere emotionele verstoringen veroorzaken (Internet pagina 4)

formaldehyde; dit is een potentieel menselijke carcinogeen (Internet pagina 11)

 

De eerste stap van infectie door Candida is hechting aan de darmwand. Candida cellen bezitten adhesinen (receptoren of adhesiemoleculen) voor glycoproteïnen die aan de membraan van epitheelcellen zitten. Hiermee bindt Candida zich aan deze epitheelcellen en zit op die manier vastgehecht aan de darmwand.

De tweede stap is kolonisatie: de Candida cellen scheiden een enzym (aspartyl proteïnase) af, waardoor er ruimte wordt gecreëerd tussen de mucosa cellen. In deze ontstane ruimte kan Candida zich nestelen.

Candida kan hyphen gaan vormen en hiermee diep in het weefel doordringen. Uiteindelijk kan zelfs weefsel geperforeerd worden en komt Candida in de bloedbaan terecht. Dit laatste zou op twee manieren veroorzaakt kunnen worden:

via perforerende absorptie (kan heel snel plaatsvinden)

door penetratie-groei (duurt iets langer)

Als de cel eenmaal in het bloed terecht is gekomen, loopt de cel kans aangevallen te worden door fagocyten (fagocytose). Het kan echter ook het geval zijn dat de Candida de fagocytose omzeilt. Hiervoor zijn verschillende verklaringen, waaronder de werking van het door Candida gemaakte enzym aspartyl proteïnase, dat ervoor zorgt dat de bactericide eigenschappen van de leukocyten verminderd worden (Internet pagina 6). Er wordt echter ook gesuggereerd dat leukocyten wel goed Candida in de gistvorm kunnen aanpakken, maar dat ze erg veel moeite hebben met Candida in de hyphenvorm (Alcamo, 1994; Internet pagina 10).

binding aan de darmwand

Voordat er überhaupt sprake is van ziekte door C. albicans , zal deze eerst aan de darmwand moeten kunnen hechten. Om dit te onderzoeken werd een test gedaan met met antibiotica behandelde muizen. Deze muizen werden oraal blootgesteld aan hoge concentraties C. albicans . Er blijkt dat er weinig binding is aan de maag en aan de dunne darm. Candida bindt zich met name aan de wand van de dikke darm, in het caecum. Hechting vindt plaats volgens de volgende stappen:

contact met het oppervlak van de mucus gel

penetratie van of gevangen worden in de mucus gel (op dit moment kan C. albicans nog steeds gemakkelijk verwijderd worden met de mucus vloeistofstroom)

adhesie aan en penetratie van het epitheel oppervlak. Wanneer de cellen aan het epitheel weefsel gebonden zijn, zakken ze daarin weg. Dit wordt veroorzaakt doordat Candida het enzym aspartyl proteïnase Sap2p uitscheidt. Van dit enzym is in vitro gebleken is dat het dunne darm mucine afbreekt (De Repentigny et al. , 2000). Hierdoor kan de Candida zich stabiliseren na de eerste adhesie en het enzym kan meehelpen de mucosa te penetreren (Kennedy et al ., 1987). In deze fase is het zeer lastig geworden de Candida te verwijderen.

Er werd in deze studie niet gevonden dat C. albicans hyphen de mucosa van dunne darm of caecum penetreerden.

In de controlegroep (muizen die niet met antibiotica waren behandeld), hechtte C. albicans zich niet of nauwelijks aan de mucosa. Dit komt waarschijnlijk door de aanwezigheid van allerlei bacteriën die niet aanwezig zijn in de muizen die antibiotica kregen. Deze cellen doen dat waarschijnlijk door het vormen van een dikke laag, zodat Candida niet bij de adhesieplaatsen kan komen en het produceren van remmende stoffen (kortketenige vetzuren) die de oppervlakte eigenschappen van C. albicans of van mucosale receptoren veranderen. Wanneer Candida niet hecht aan de darmwand, treedt er geen kolonisatie op en is de kans op systemische candidiasis zeer klein.

Hoe de binding van Candida aan de mucosa precies tot stand komt is niet bekend, wel duidelijk is dat hydrofobe interacties hierbij geen rol spelen. Candida cellen hebben een hydrofiel karakter dat meer affiniteit heeft met waterige dan met niet-waterige milieus (Kennedy et al ., 1987).

 

 

 

Mucus materiaal bestaat uit twee typen:

glycoproteïnes en glycolipiden die gevormd zijn door epitheelcellen; de glycocalix

glycoproteïnes die anders zijn dan die van de glycocalix en die door speciale cellen gemaakt worden. Dit materiaal; de mucus gel of laag, vormt een dikke laag die het epitheel bedekt. Uit in vitro adhesie testen blijkt dat C. albicans zich zeer snel (binnen 5 minuten) aan de mucus gel bindt

Bindingsplaatsen op de mucus kunnen wedijveren met receptoren op de onderliggende epitheelcellen. Op deze manier komen de bacteriën niet op het oppervlak en kunnen ze verwijderd worden. In dit geval heeft de mucus dus een beschermende werking tegen pathogenen.

Aan de andere kant heeft de afbraak van mucine door bacteriële proteïnases of glycosidases het omgekeerde effect; het wordt gemakkelijker gemaakt om de darmwand te bereiken omdat de mucus barrière gepenetreerd kan worden. Er is erg weinig bekend over de rol van mucine bij pathogenese door Candida . Bij intacte hamsters die oraal een dosis Candida toegediend kregen, bleek dat de reeds aanwezige bacteriën op de mucus een barrière vormden voor de Candida (De Repentigny et al ., 2000).

Het blijkt in vitro, dat wanneer Candida in een suspensie wordt gebracht die zowel epitheelcellen als mucine bevat, de mucine verhindert dat Candida aan de epitheelcellen bindt. Hoe hoger de concentratie mucine, hoe minder binding van Candida aan epitheelcellen. Wanneer het mucine wordt behandeld met Sap2p en dus deels wordt afgebroken, treedt er weer meer binding op aan de epitheelcellen. Er wordt gesuggereerd dat het 118-kDa C-terminaal glycopeptide van mucine verantwoordelijk is voor de Candida -mucine interacties en een substraat is voor Candida Sap2p. De binding van Candida aan mucine is niet gevoelig voor pH (gelijke binding bij pH 3,5 - 8,5). Hieruit kan geconcludeerd worden dat C. albicans zich vrij gemakkelijk kan binden aan de mucosa en deze onwerkzaam maken met de beschikbare enzymen.

translocatie

Wanneer hyphen van C. albicans op een vaste drager worden gekweekt, vormen deze helices of coils (krullen). Ze groeien recht wanneer zij in een vloeibaar medium worden gekweekt of in een agar medium. Er wordt gesuggereerd dat deze groei in helices alleen plaatsvindt wanneer er aan een kant van de top van de hyphe contact is met een vast oppervlak. Een verklaring hiervoor is dat de apex (de kop) van de hyphe roteert gedurende verlenging, met een complete rotatie per cel cyclus. Dit fenomeen is vastgesteld voor hyphen die aëroob of onder verminderde zuurstofspanning groeien op media met serum of corn meal agar.

Als Candida albicans op membranen wordt gekweekt die groeven, ruggen of poriën bevatten, dan is duidelijk zichtbaar dat de punt van de hyphe geleid wordt door de contouren van het onderliggende substraat. Deze groei die geleid wordt door topologische eigenschappen wordt thigmotropisme genoemd. Er wordt verondersteld dat de hyphen aan het substraat binden en zo de weg van de minste weerstand vinden. Dit is heel goed mogelijk, aangezien C. albicans heel goed bindt aan zowel natuurlijke als kunstmatige oppervlakken (Busscher et al., 1997). Deze eigenschap kan een belangrijke bijdrage leveren aan de pathogeniciteit van C. albicans: de hyphen worden door gaten in membranen geleid, door wonden en door de huid op plaatsen waar het buitenste epitheel verzwakt is (Gow, 1996).

Stellen van de chronische candidiasis diagnose

methoden van diagnose

Om een Candida diagnose te stellen, kunnen de volgende methoden gebruikt worden:

een geschiedenis van factoren (waarvan het aannemelijk is dat ze Candida overgroei veroorzaken)

aanwezigheid van symptomen (er kan een vragenlijst gebruikt worden)

laboratorium testen voor Candida ; analyse van faecale monsters op aanwezigheid van Candida. Analyse van het bloed (candisphere of levend bloed analyse) is alleen zinvol als er grote hoeveelheden Candida in het bloed aanwezig zijn (Internet pagina' s 3 en 6)

vaststellen of er verhoogde hoeveelheden antilichamen aanwezig zijn in het bloed serum (Little et al ., 2000)

een succesvolle toepassing van antigist en dieet therapie

Bij dit laatste punt dient ook de zogenaamde "die-off" of Herxheimer reactie genoemd te worden. Wanneer een hoeveelheid Candida in een keer gedood wordt, worden alle in de cellen opgeslagen toxinen in een klap vrijgegeven in het bloed. Hierdoor treden er tijdelijk erg heftige Candia verschijnselen (misselijkheid, hoofdpijn, diarree, slechte adem) op, gevolgd door een aanzienlijke vermindering van de symptomen. Wanneer dit effect wordt veroorzaakt door antigist middelen, kan het gedurende een paar dagen tot twee weken optreden, afhankelijk van het toegepaste middel (Internet pagina 4).

bezwaren

Toch is het stellen van een diagnose erg moeilijk, want:

Candida is ook bij gezonde mensen aanwezig, maar alleen in kleinere hoeveelheden (en niet invasief). Daarom moet niet de aanwezigheid van Candida aangetoond worden, maar er moet vastgesteld worden hoe groot de gist populatie is (kwalitatief versus kwantitatief onderzoek)

er bestaan meer dan 150 stammen Candida en testen herkennen er meestal maar een aantal

de meeste Candida cellen zitten vast aan de darmwand en zijn dus niet aan te tonen in faecale monsters

veel van de gistcellen kunnen sterven terwijl het monster vervoerd wordt of wacht op analyse

wanneer een verhoogde hoeveelheid antilichaam wordt aangetoond, dan duidt dat op een ontsteking. Deze hoeft dan niet per sé het gevolg te zijn van een C . albicans infectie (Brooks et al ., 1995)

Het duurt vaak geruime tijd (genoemd worden tijden in orde van grootte van twee jaar) na het begin van de overgroei tot er ernstige gist overgroei symptomen optreden. Bijvoorbeeld; 2 jaar geleden heeft een persoon veel antibiotica geslikt; het is heel waarschijnlijk dat de klachten die nu aanwezig zijn, veroorzaakt worden door de toen opgetreden imbalans van de darmflora (Internet pagina 4).

Wanner er sprake is van een systemische candidiasis in lage densiteit, is het erg moeilijk een diagnose te stellen met een bloedkweek. Dat komt doordat er erg weinig Candida cellen in het bloed aanwezig zijn. Dan moet worden teruggegrepen op een LBA (levend bloed analyse)(fase contrast microscopie). Er dient dan een standaard hoeveelheid bloed bekeken te worden onder de microscoop met behulp van een telkamer. De interpretatie van het beeld en de telling liggen dan bij de uitvoerende analist. Er kunnen wel antistoffen aangetoond worden in het bloed, maar dat heeft eigenlijk alleen zin als al vast staat dat deze stoffen specifiek tegen Candida gericht zijn.

LBA: dit is een kwalitatieve analyse waarbij een of meerdere druppels bloed worden bekeken met behulp van een lichtmicroscoop met fasecontrast bij een vergroting van 2500 x. Het is echter zo dat herstelprocessen zich in het bloed sneller manifesteren dan in de weefsels. Als de hoeveelheid Candida in het bloed dus zeer sterk is afgenomen gedurende een behandeling, wil dat niet zeggen dat de hoeveelheid Candida in de weefsels evenzeer is verminderd.

Daarom moet deze techniek worden ondersteund door een anamnese en score op de symptomenlijst (Internet pagina 6).

Behandeling van chronische Candida infectie

Hierover wordt in "betrouwbare" bronnen niet geschreven; chronische candidiasis wordt daar namelijk niet of nauwelijks erkend. Op internet is veel gepubliceerd over dit onderwerp. Er moet echter wel rekening gehouden worden met het feit dat niet alle geleverde informatie even betrouwbaar is of hoeft te zijn.

Voor de bestrijding van Candida in de darm worden wel de volgende middelen aangeraden:

Zelfmedicatie en huis- tuin- en- keuken middelen

Voor de behandeling van chronische Candida infecties worden allerlei (soms exotische) middelen aangeraden. Een aantal ervan zijn huis-tuin-en-keuken middelen: verse knoflook (dat bevat de werkzame component allicine), grapefruit zaad extract (met name voor de behandeling van spruw), oregano olie (bevat een verscheidenheid aan antischimmel eigenschappen) en tanalbit (een antischimmelmiddel dat zonder recept verkregen kan worden en dat wordt gewonnen uit natuurlijke tanninen die in thee voorkomen) (Internet pagina' s 2, 4 en 5).

 

antibiotica

Door de behandelend arts worden verschillende antibiotica voorgeschreven: nystatine, diflucan (werkt tegen een breed spectrum aan gisten) en ketoconazole. Bij systemische Candida infectie worden ook de antibiotica lamisil, sporanox en amphotericine B voorgeschreven. Dit laatste middel wordt over het algemeen intraveneus toegepast tegen verscheidene levensbedreigende gisten, waaronder Candida .

Candida is een gist die zich vrij gemakkelijk kan adapteren aan de toegepaste antibiotica. Dit probleem kan aangepakt worden door het regelmatig switchen van antibiotica, zodat de gist onvoldoende tijd krijgt om zich aan te passen (Internet pagina 4).

dieet

Het Candida dieet bestaat niet, maar de verschillende diëten hebben wel gezamenlijke kenmerken. Het is van belang zo weinig mogelijk suikers te consumeren. Dit geldt zowel voor kortketenige suikers als voor complexe koolhydraten (zetmelen etc.). Dat houdt in dat energie voornamelijk uit eiwitten en vetten gehaald dient te worden. Consumptie van fruit is niet toegestaan; vitamines dienen uit groenten en supplementen verkregen te worden. Er wordt aangeraden veel rauwkost te gebruiken.

Gebruik geen produkten waar gisten inzitten; dus geen gegist brood maar zuurdesembrood. Er blijkt namelijk een soort kruisgevoeligheid te zijn; antilichamen tegen Candida reageren ook op andere gisten zoals bakkersgist.

Verder is het niet toegestaan alcohol te consumeren.

Kenmerken van anti- Candida diëten

vermijd gist (gebruik zuurdesembrood in plaats van gegist brood)

vermijd schimmelhoudende produkten als champignon, schimmelkaas en gefermenteerde produkten op basis van schimmelculturen

vermijd produkten die meer dan 15% koolhydraten bevatten (met uitzondering van zuurdesembrood, zilvervliesrijst en gekookte aardappelen)

vermijd geraffineerde koolhydraten (honing, druivensuiker, tafelsuiker, zetmelen)

vermijd alcohol

vermijd fruit (Internet pagina 6)

Op andere sites wordt een volledig plan gegeven voor de aanpak van chronische Candida . Het is daarbij volgens de schrijver van belang te letten op de volgende punten (Internet pagina 4):

gebruik geen antibiotica of steroïden tenzij strikt noodzakelijk. Deze middelen hebben een grote invloed hebben op de samenstelling van de darmflora. Candida spp. kunnen in het ergste geval juist gestimuleerd worden

bepaal de oorzaak van de Candida overgroei en pak deze aan

gebruik vijf of zes verschillende antigist middelen in rotatie

vermijd schimmels en andere algemene allergenen

De behandeling van Candida op orthomoleculaire wijze stoelt op de toepassing van een streng anti- Candida dieet, in combinatie met suppletie met nutriënten en natuurlijke anti-mycotica, bijvoorbeeld caprylzuur dat de membraan van gisten desintegreert. Verder wordt ook het gebruik van probiotica aangeraden in de vorm van Lactobacillus acidophilus en Bifidobacterium bifidum die ervoor moeten zorgen dat de darmflora genormaliseerd wordt (Internet pagina 6).

Ook nadat de klachten verdwenen zijn, wordt het aangeraden te letten op een aantal punten om te voorkomen dat er opnieuw een chronische infectie optreedt.

voorkom het onnodig slikken van antibiotica

als het toch nodig is antibiotica te slikken, gebruik dan tevens probiotica

diabetici moeten hun bloedglucose niveau binnen bepaalde grenzen houden

gebruik een gezonde, suikerarme voeding (Internet pagina 4)

probiotica

Het is nog niet wetenschappelijk bewezen dat melkzuurbacteriën kunnen helpen pathogenen gedurende infectie danwel in chronische dragers te verwijderen. Er wordt bijvoorbeeld verondersteld dat er een werking is van L. rhamnosus GG tegen Cl. difficile infecties, maar er is zeker meer onderzoek nodig (Huis in 't Veld et al., 1997).

Probiotica

Een definitie van probioticum is (Fuller in Huis in 't Veld et al ., 1997) een levend microbiologisch voedingssupplement, dat de gezondheid van de gastheer bevordert door het microbiële evenwicht in de darm te verbeteren.

eisen

Uit deze definitie kunnen een aantal eisen afgeleid worden, waaraan een probioticum zou moeten voldoen:

het moet gaan om een levend micro organisme

dit moet via het voedsel worden opgenomen

het organisme moet in staat zijn levend de darm te bereiken

Verder dienen de micro-organismen veilig (niet pathogeen) zijn. Er worden bij voorkeur uit de mens geïsoleerde stammen gebruikt. Deze stammen dienen genetisch stabiel te zijn, zodat ze niet na verloop van tijd hun "positieve" eigenschappen verliezen.

De micro-organismen moeten de eerste aanvallen van het immuunsysteem overleven, wat betekent dat ze blootstelling aan speeksel, maagzuur en gal moeten kunnen overleven.

Als laatste zijn technologische aspecten ook van belang; bijvoorbeeld of het organisme gemakkelijk is te kweken op een goedkoop substraat (Tamine,1997; Huis in 't Veld et al., 1997).

functies

Probiotica kunnen verschillende functies uitvoeren, zoals

remmen van schadelijke bacteriën of in ieder geval de uitgroei verminderen totdat de normale darmflora weer ingesteld is

produceren van vitamines, zoals foliumzuur, biotine en niacine

reguleren van de pH door de vorming van zuren

bevorderen van de immuunrespons

positief beïnvloeden van het cholesterolmetabolisme

remmen van het ontstaan van darmkanker

verbeteren van de stoelgang (Internet pagina 4)

Het is niet van al deze claims bewezen dat zij inderdaad gelden. Ook kan het zo zijn dat effecten die door de ene onderzoeker wel worden vastgesteld, niet waargenomen worden door een andere onderzoeker of onderzoeksgroep. Effecten zijn stam- afhankelijk; niet alleen wat probiotische stam betreft, maar ook wat de pathogene stam betreft.

Mechanismen waardoor probiotica werken behelzen aspecten zoals

modificatie van de flora van de dunne darm

hechting aan de intestinale mucosa met de mogelijkheid binding van pathogenen te voorkomen of pathogeen activering te voorkomen.

modificatie van voedingseiwitten door de intestinale flora

invloed op de permeabiliteit van de darmmucosa (Huis in 't Veld et al ., 1997)

produktie van antimicrobiële stoffen (bacteriocines, zuren)

competitie voor nutriënten

immuunstimulatie (Wagner et al ., 2000)

Wat betreft de bevordering van de immuunrespons, kan zeer duidelijk geconcludeerd worden dat er inderdaad sprake is van prikkeling van het immuunsysteem. De gastheer kan bijvoorbeeld meer immunoglobulinen gaan aanmaken waarmee pathogenen kunnen worden aangepakt (Elmer et al ., 1996).

Er moet worden aangetekend dat al deze studies uitgevoerd zijn met mensen die lijden onder aandoeningen van het maagdarmkanaal. Probiotica werden in deze studies dus in feite gebruikt als curatieve en niet als preventieve maatregel (Huis in 't Veld et al., 1997).

De meeste en ook de best bewezen effecten van probiotica vinden plaats in de dunne darm. Effecten van probiotica op de dikke darm zijn marginaal. Er kan pas sprake zijn van een probiotische werking, indien het probioticum wordt ingenomen met een dagelijkse dosis van 10 8 - 10 9 levende cellen. Deze hoeveelheden hebben totaal geen effect op de samenstelling van de dikke darm. Bovendien zal een gedeelte van de cellen de passage door maag en darm niet overleven (Syllabus college levensmiddelenmicrobiologie en -hygiène, 1999).

voorbeelden van gebruikte stammen

De eisen die aan probiotica worden gesteld, zorgen ervoor dat er maar een aantal verschillende soorten micro organismen zijn die kunnen en mogen toegepast worden als probioticum. Deze organismen vallen vooral in de groepen van de bifidobacteriën, lactobacilli en enterococci. Van elk van deze groepen volgt hieronder een korte beschrijving.

bifidobacteriën

Bifidobacteriën zijn onbeweeglijke, Grampositieve, anaërobe staafvormige bacteriën die onder sommige omstandigheden een afwijkende vorm kunnen aannemen, zoals een y-vorm (Orrhage et al . in Hill, 1995). Zij kunnen onder anderen lactose, glucose galactose en fructose fermenteren. Er worden dan azijnzuur en melkzuur gevormd (verhouding 3:2), zonder de vorming van CO 2 . Groei treedt op bij pH 6,5 - 7,0. Er treedt geen groei op bij pH waarden onder 5,0 of boven 8,0.

Bij mensen met een gezonde dunne en dikke darm zitten er in de faecale flora ongeveer 10 10 kve/ g aan bifidobacteriën. Bifidobacteriën zijn niet toxisch voor de mens en hebben de GRAS status (Generally Regarded As Safe) die dat nog eens benadrukt. Het nadeel van het gebruik van bifidobacteriën is dat zij nogal moeilijk te verwerken zijn. Wanneer ze zijn toegevoegd aan een produkt, treedt er gedurende de tijd afsterving op (Syllabus college levensmiddelenmicrobiologie en -hygiène, 1999).

lactobacilli

Lactobacilli hebben een lange historie van gebruik door de mens. Ze zijn niet toxisch, wat ook hier tot uitdrukking komt in de GRAS status. Ze produceren geen ongewenste aroma' s en zijn zeer stabiel gedurende de verwerking (Syllabus college levensmiddelenmicrobiologie en -hygiène, 1999).

Sommige lactobacilli zijn in staat bacteriocines te vormen. Van onder anderen L. casei is vastgesteld dat deze in vitro een remmende stof voor veel Grampositieve micro organismen afscheidt, namelijk caseicine. Het is echter niet duidelijk of deze stof ook geproduceerd wordt en/ of actief is in vivo.

Competitie om aanhechtingsplaatsen is aangetoond voor L. acidophilus op enterococci. Dit effect treedt alleen op wanneer de lactobacilli eerder in de darm aanwezig zijn dan de enterococci. Dit duidt erop dat er sprake is van sterische hindering (Syllabus college levensmiddelenmicrobiologie en -hygiène, 1999).

enterococci

Er zijn veel stammen enterococci die uit het maagdarmkanaal zijn geïsoleerd. Het gebruik van deze stammen is wel geaccepteerd, maar zij hebben geen GRAS status. Dit komt doordat er ook pathogene soorten zijn onder de enterococci (Syllabus college levensmiddelenmicrobiologie en -hygiène, 1999).

 

Candida en probiotica

Hieronder worden een aantal losse stukjes tekst weergegeven, die afkomstig zijn uit verschillende bronnen. In al deze stukjes wordt een effect van een bepaald probioticum vermeld tegen Candida in vitro, of tegen chronische, vaginale of systemische Candida infectie.

Als de Candida spp. afgedood zijn door fungicide, zullen de cellen loslaten van de darmwand en het lichaam met de faeces verlaten. De probiotica kunnen de leeggevallen plaatsen opvullen en de gist op drie manieren bevechten: Er wordt zuur gevormd, er treedt competitie op voor voedsel en er kan meegeholpen worden met de vertering van voedsel waardoor het Leaky Gut Syndroom minder ernstig wordt.

Het wordt dan ook aangeraden de probiotica 2-3 uur na de antibiotica in te nemen. De melkzuurbacteriën worden dan niet zo sterk aangetast door het antibioticum (Internet pagina' s 1 en 4).

Een ander mogelijk werkingsmechanisme van probiotica tegen chronische Candida infectie, ligt gelegen in de interacties tussen darmflora en epitheelcellen. Er is gebleken dat de flora van de dunne darm invloed heeft op de expressie van epitheel glycoconjugaten. Deze glycoconjugaten kunnen als receptor fungeren voor (pathogene) micro-organismen. De hechting van sommige pathogenen wordt verlaagd door de interactie tussen darmflora en gastheer. Er zijn dus soorten micro-organismen die de gastheer kunnen aanzetten tot het vormen van epitheel oppervlakte structuren die weer hun weerslag hebben op de aanhechtingsmogelijkheden van andere soorten. Om dit effect op de gastheer te hebben, moeten deze bacteriën wel een bepaalde kritische populatiedichtheid bereiken. Dit duidt erop dat er een oplosbare bacteriële factor aanwezig is die een concentratie afhankelijke respons teweegbrengt in het epitheelweefsel van de gastheer. Een andere theorie is dat er een dichtheidsafhankelijke verandering optreedt in het metabolisme van de bacterie die invloed heeft op de produktie van een signaalmolekuul (Huis in 't Veld et al., 1997).

Toediening van L. acidophilus zou een risicoverlagend effect kunnen hebben op Candida infecties in mensen met een verlaagde weerstand. Dit resultaat kwam uit een proef met 10 gezonde mensen die clindamycine slikten. 5 mensen van deze groep kregen L. acidophilus toegediend gedurende 7 dagen na de behandeling met clindamycine. Bij al deze 5 proefpersonen was er sprake van een significante toename van lactobacilli in de faeces.

Gedurende de behandeling met clindamycine, werd er C. albicans infectie vastgesteld bij vier personen van iedere groep. Bij de groep met L. acidophilus verdween Candida bij 3 van de 4 mensen, terwijl dat in de andere groep niet het geval was (Orrhage et al. in Hill, 1995).

Indien hitte geïnactiveerde L. acidophilus en L. casei na orale blootstelling aan C. albicans aan muizen wordt toegediend, heeft dat geen effect op de overleving van de muizen. Indien de muizen niet worden blootgesteld aan Candida , kan er wel een remmend effect waargenomen worden op het voorkomen van systemische candidiasis door endogene Candida spp. uit de darm. Er treedt een verlaging op van de hoeveelheid Candida spp. in het maagdarmkanaal. Dit kan komen doordat er immunostimulatie optreedt ofwel door het blokkeren van adhesieplaatsen van Candida (Wagner et al ., 2000).

Een patiënt met chronische Candida infectie vermeldt dat L. rhamnosus GG een positief effect had op zijn vermoeidheid. Voorwaarde was wel, dat de bacterie in melk gekweekt was en niet als puur supplement ingenomen werd (Internet pagina 1).

Sommige probiotica hebben een remmend effect op Candida groei in het maagdarmkanaal. Dit correleert echter niet altijd met een reductie in de ernst van de ontstane Candida infectie (Wagner et al ., 1997). L. acidophilus en B. animalis hebben een sterker remmend effect op Candida spp. dan L. casei en L. reuteri . Waarschijnlijk komt dat doordat de eersten anti Candida stoffen kunnen maken in vivo. Stimulatie van de gatheer afweer systemen is waarschijnlijk belangrijker dan inhibitie door bacteriën in het maagdarmkanaal. Deze L. casei en B. animalis zorgen ervoor dat er een ernstiger ontstekingsreactie optreedt in geïnfecteerde lichaamsdelen. Hierdoor gaat het lichaam de Candida spp. aanpakken. Geen van deze vier stammen gaf een volledige bescherming tegen oppervlakkige of systemische candidiasis of verwijderde Candida spp. volledig uit het maagdarmkanaal.

Inhibitie vindt plaats via de inhibitie van C. albicans groei, stimulatie van het immuunsysteem en wellicht door nutritionele en competitieve manieren (Wagner et al., 1 997).

Tabel 2.3: Remmend effect van verschillende probiotica op infectie van de mucosa door Candida spp. (Wagner et al., 1 997).

Microbiële status

Infectie van de mucosa (%)

C. albicans

100

C. albicans + L. acidophilus

87

C. albicans + L. reuteri

100

C. albicans + L. casei GG

93

C. albicans + B. animalis

100

Behandeling van gnotobiotische muizen met orale S. boulardii verminderde de proliferatie van systemisch toegediende C. albicans , waarschijnlijk door middel van immuunstimulatie (Elmer et al ., 1996).

C. albicans wordt in vitro niet geremd door een substantie uit de filtraten van L. acidophilus , of door L. acidophilus zelf. Wel is L. acidophilus in staat C. albicans te remmen als er additioneel thiocyanaat gegeven wordt (Sieber en Dietz, 1998).

Er is aangetoond dat de orale inname van yoghurt met L. acidophilus het voorkomen van terugkerende vaginale Candida infecties vermindert (Wagner et al ., 1997). Er zijn echter ook onderzoeken verricht waar dit effect niet zichtbaar was en een ongefermenteerd melkprodukt een beter remmend effect had op C. albicans in de vagina, dan de toegepaste gefermenteerde produkten. Er werd gesuggereerd dat de lactose uit de melk de aanwezige lactobacilli dusdanig stimuleerde, dat zij zelf de Candida infectie tegen konden gaan (Collins en Hardt, 1980).

Zoals hierboven duidelijk zichtbaar is, zijn er meerdere onderzoeken gedaan naar het effect van probiotica op Candida . Er zijn echter in elk onderzoek andere dingen uitgezocht, zodat de resultaten niet goed met elkaar vergeleken kunnen worden. Over het algemeen kan er niet eenduidig gesteld worden dat probiotica een remmend effect hebben op chronische Candida infecties. Er zijn wel aanwijzingen voor, maar er is zeker meer onderzoek nodig.


 


Food-Info.net is an initiative of Stichting Food-Info, The Netherlands

Free counters!